Cystoskopie není zcela dokonalý instrument k diagnostice tumorů močového měchýře a v literatuře se udává, že v 19 až 73% můžeme tumor jednoduše přehlédnout. Přitom prostá cytologie moči nabízí u high-grade uroteliálních tumorů senzitivitu až 84%.

• Je důležité zejména u follow-up pacientů s high-risk NMIBC provádět nejen cystoskopii, ale i odběr cytologie moči- Je důležité zejména u follow-up pacientů s high-risk NMIBC provádět nejen cystoskopii, ale i odběr cytologie moči.
• EAU doporučuje: u pacientů s high-risk NMIBC cystoskopii a cytologii za 3 měsíce. Pokud je výsledek negativní, dále provádět kontrolní cystokopii a cytologii každé 3 měsíce po dobu 2 let, a dále každých 6 měsíců do doby 5 let, poté jednou ročně. 
• V případě suspektních lézí je třeba provést jejich biopsii nebo TURB- Nezapomínejte však ani na recidivy v horních močových cestách: u high-risk NMIBC pravidelně jednou ročně doplňte zobrazovací vyšetření- CT IVU.

Martina Tomašov

Intravezikální léčba BCG je obvykle dobře tolerována. Relativně nezávažné nežádoucí účinky, které vymizí během několika hodin nebo dní po aplikaci, se objevují u 69,5 až 91 % pacientů a bývají především lokální (dysurie, hematurie) a mírné celkové (subfebrilie, únava, nevolnost, zimnice, malátnost). U méně než 5% pacientů může vést intravezikální podání BCG vakcíny k závažným komplikacím, vč. pneumonitidy, hepatitidy, sepse a dokonce i smrti.

• Nepodávejte intravezikální léčbu BCG dříve než 2 týdny po transuretrální resekci, při traumatické katetrizaci před instilací a při makrohematurii, dále pacientovi se symptomy infekce močových cest či imunosuprimovanému jedinci (leukémie, infekce HIV, terapie imunosupresivy, st.p. transplantaci apod.).
• Pacientům s několikadenními příznaky cystitidy někdy provázenými teplotou do 38°C odložte aplikaci BCG vakcíny, odeberte kultivaci moči a zahajte empirickou léčbu antibiotiky pokrývající gramnegativní bakterie. Terapie fluorochinolony může být navíc účinná i proti mykobakteriím.
• Při závažnějších symptomech jako je febrilie nad 38,5°C a při výskytu nespecifických flu-like příznaků (únava, malátnost, zimnice) trvajících déle než 2 dny pomýšlejte na systémovou infekci BCG. Odeberte hemokultury, moč na kultivaci a proveďte vyšetření plic pomocí RTG, či lépe CT hrudníku.
• Při infekci vyvolané BCG nepodávejte antituberkulotikum pyrazinamid, na které je M. bovis primárně rezistentní.

Barbora Nechanská

Multiparametrická magnetická rezonance prostaty jako zobrazovací metoda v detekci karcinomu prostaty má senzitivu 91 % a specificitu 37 % (pro ISUP grade ≥ 2 CaP).

• I když nám mpMRI pomáhá snížit počet biopsií prostaty jakožto invazivního vyšetření, nezapomínejte, že mpMRI prostaty sama o sobě není diagnostická, ale pomocná metoda.- I když nám mpMRI pomáhá snížit počet biopsií prostaty jakožto invazivního vyšetření, nezapomínejte, že mpMRI prostaty sama o sobě není diagnostická, ale pomocná metoda.
• Neměl-li pacient v minulosti biopsii prostaty, je možné provést mpMRI prostaty před plánovanou biopsií, která vám pomůže v dalším rozhodování. V případě pozitivního výsledku (t.j. PIRADS skóre ≥ 3 ) doplňte cílenou i systematickou biopsii prostaty. V případě negativního výsledku (t.j. PIRADS skóre ≤ 2 ) a nízkého podezření na karcinom prostaty je možné biopsii prostaty vynechat za dalšího pravidelného sledování pacienta.
• Měl-li pacient v minulosti systematickou biopsii s negativním histologickým výsledkem a trvá podezření na karcinom prostaty, je doporučeno mpMRI doplnit. Je-li výsledek pozitivní (t.j. PIRADS skóre ≥ 3 ), měl by pacient podstoupit biopsii prostaty. Je-li výsledek negativní (t.j. PIRADS skóre ≤ 2 ) a trvá podezření na karcinom prostaty, je doporučeno provést systematickou biopsii prostaty.
• EAU doporučuje u všech pacientů s podezřením na karcinom prostaty provést její systematickou biopsii, není-li mpMRI dostupná.

Martina Tomašov

Až 10 % pacientů v aktivním sledování pro nízce rizikový karcinom prostaty začne trpět strachem z dalšího sledování.

Obavy pacienta z prodlení by měly vést k detailnímu pohovoru:- Obavy pacienta z prodlení by měly vést k detailnímu pohovoru:

• připomeňte, že přibližně 1/3 pacientů v režimu aktivního sledování dospěje k aktivní léčbě a onkologické výsledky (zatím jen 5leté) radikální prostatektomie na začátku sledování a po nějaké době sledování (medián 3 roky) se nelišily.
• Zároveň objasněte možné riziko, vyplývající z aktivního sledování – v horizontu 10 let lehce zvyšuje oproti aktivní léčbě už tak malé riziko metastazování (z 2.6 na 6% – studie      PROTECT) – avšak sledování ve studii PROTECT využívalo pouze PSA, takže lze        předpokládat, že při současném používání moderních metod jako je mpMRI ( a snad brzy u nás i genomové markery) bude toto riziko ještě nižší.
• Samotné zvýšení PSA (speciálně PSA-DT <3 roky) není dostatečný indikátor pro změnu, mělo by však iniciovat opakování mpMRI prostaty a biopsii- změna na kontrolním mpMRI prostaty by měla vést ke konfirmační biopsii, nikoliv rovnou    k indikaci aktivní léčby.
• Přetrvávající pacientovy obavy z aktivního sledování by měly být indikací ke změně terapeutického postupu.

Ondřej Příman

U mužů po radikální cystektomii s ortotopickou neovezikou je dle literatury riziko recidivy uroteliálního karcinomu v uretře 2,2 %.

• Pokud zvažujeme ortotopickou náhradu močového měchýře, je nutné peroperační histologické vyšetření z resekčního okraje uretry. V případě pozitivního nálezu je nezbytné spolu s cystektomií provést uretrektomii a jiný typ derivace.- Pokud zvažujeme ortotopickou náhradu močového měchýře, je nutné peroperační histologické vyšetření z resekčního okraje uretry. V případě pozitivního nálezu je nezbytné spolu s cystektomií provést uretrektomii a jiný typ derivace.
• U mužů, u kterých nevyužíváme uretru k derivaci moči (např. při ureteroileostomii), je riziko sekundárního uroteliálního karcinomu v ponechané močové trubici dle některých prací dokonce vyšší – až 5,5 %. Platí proto stejné doporučení o peroperační biopsii a uretrektomii jako u ortotopické náhrady. 
• Při ponechané močové trubici je třeba ji dále sledovat pomocí cytologického vyšetření moči (u ortoepické náhrady) nebo výplachu z uretry (u ureteroileostomie).
• V indikovaných případech doplňujeme i uretroskopii.

Richard Ondrejček

Je v dnešní době a moderních přístupech (robotická chirurgie) nadále stejné riziko močové inkontinence po chirurgické léčbě karcinomu prostaty?

• Přestože některé studie ukazují, že funkční komplikace při srovnání otevřené a roboticky asistované prostatektomie jsou v horizontu 12 měsíců srovnatelné, má robotická prostatektomie nižší riziko pooperačních komplikací a ze zkušeností z našeho pracoviště jsou funkční výsledky minimálně v časném období příznivější oproti otevřeným výkonům.
• U pacientů s BMI>30 očekávejte dobu dosažení močové kontinence dvojnásobnou. Rozhodujícím faktorem dosažení kontinence je však věk pacienta.
• Předoperační provádění cviků na posílení svalů pánevního dna může mít pozitivní efekt na následnou restauraci kontinence.
• Sledujte dlouhodobé pooperační funkční výsledky u svých pacientů na vašem pracovišti.

Ondřej Příman a Tereza Zdobinská

Muž ve věku 75 let s PSA 5.2 ng/ml má dle PCPT kalkulátoru riziko klinicky signifikantního karcinomu prostaty 11 %. Má smysl mu provádět biopsii prostaty?

• Zhodnoťte pacientův celkový zdravotní stav a očekávané přežití (lze využít některé skórovací systémy, například G8 či mini-COG) nebo dokonce online risk kalkulátor kombinující údaje o prostatě a komorbiditách (https://riskcalc.org/ProstateCA_Screen_Tool/).
• Opakujte test PSA (hodnoty PSA se mohou v čase i mezi laboratořemi lišit a mohou být ovlivněny různými faktory, například infekcí močových cest).
• Využijte pomocné biomarkery (fPSA a PHI zvyšují specificitu celkové hodnoty PSA především při PSA 4-10 ng/ml o 10-20%, resp. 10-25%).
• Doplňte mpMRI – má až 88% negativní prediktivní hodnotu a to především u případů s obecně nižším rizikem přítomnosti karcinomu.
• U tohoto pacienta (per rectum normální nález, objem prostaty 40g) snižuje negativní MRI nález (PIRADS 2) riziko klinicky signifikantního karcinomu prostaty ve SWOP online kalkulátoru na 3%!

Vojtěch Novák

69letý pacient s anamnézou resekce levé ledviny pro karcinom přichází s nálezem oboustranného tumoru ledviny. Dle CT je vlevo v dolním pólu suspektní ložisko o velikosti 24 x 28 mm, pro nejasný vzhled ložiska horního pólu pravé ledviny byla navíc doplněna NMR, dle které vyslovena též suspekce na malignitu.
Jak byste postupovali u tohoto pacienta? Změnil by se Váš přístup u pacienta se syndromem VHL?

Vzhledem k vyšší suspekci jsme zvolili nejprve otevřenou resekci vlevo s histologickým závěrem světlobuněčný karcinom (grade 2). Následně jsme přistoupili k resekci vpravo se stejným histologickým výsledkem.Vzhledem k vyšší suspekci jsme zvolili nejprve otevřenou resekci vlevo s histologickým závěrem světlobuněčný karcinom (grade 2). Následně jsme přistoupili k resekci vpravo se stejným histologickým výsledkem.

Poznámky:

• Závěry dostupných studií synchronních bilaterálních tumorů ledvin naznačují, že nález maligního nádoru na jedné straně představuje vysoké riziko malignity i v kontralaterální ledvině (84 – 95%). Oproti tomu nález benigního ložiska v první histologii predikuje nález benigního tumoru i na druhé straně v menší míře (39 – 67%).
• Vzhledem k T1a stadiu je preferovanou metodou u takového pacienta bilaterální parciální nefrektomie.
• U pacienta se syndromem VHL je vzhledem k vysokému riziku recidivy renálního karcinomu doporučováno ložiska do 3 cm sledovat, přičemž cílem je zabránit vzniku metastatického onemocnění při co nejdelším zachování renálních funkcí.

Barbora Žemličková

Publikovaná retrospektivní studie zaznamenala u pacientů se středně a vysoce rizikovým NMIBC, kteří nebyli léčeni BCG vzhledem k její nedostupnosti, významně vyšší riziko recidivy (46,9% vs 16,2%) a nárůst počtu pacientů podstupujících cystektomii.

• Vzhledem k nedostatku BCG vakcíny přistupujte ke každému pacientovi s NMIBC individuálně a pečlivě zvažujte indikaci každé intravezikální léčby. – Vzhledem k nedostatku BCG vakcíny přistupujte ke každému pacientovi s NMIBC individuálně a pečlivě zvažujte indikaci každé intravezikální léčby. 
• Pokud se rozhodnete pro intravezikální terapii BCG, podávejte vakcínu ve standardním režimu po dobu 1 roku (indukční 6-týdenní režim + 3-týdenní instilace ve 3., 6. a 12. měsíci), nesnižujte počet intravezikálních instilací a neredukujte jednotlivé dávky BCG terapie.
• Při nedostupnosti BCG vakcíny je alternativní léčbou pro pacienty se středně rizikovým NMIBC intravezikální chemoterapie mitomycinem či epirubicinem. 
• Pacientům s high risk NMIBC můžete doporučit též intravezikální chemoterapii, kterou lze potencovat pomocí experimentálních metod, jako je technologicky asistovaná instilace (např. termochemoterapie). 
• U pacientů s nejrizikovějším NMIBC (současně se vyskytující T1G3/HG a CIS v močovém měchýři či prostatické uretře; vícečetný, rozsáhlý nebo recidivující T1G3/HG; aberantní histologické varianty uroteliálního karcinomu; LVI) zvažte časné provedení radikální cystektomie. 

Barbora Nechanská

Salvage radioterapii po radikální prostatektomii indikujeme i u některých pacientů, kteří ještě nedosáhli konvenční hranice biochemické recidivy 0.2 ng/ml.

Typický příklad:
RRP+LE 6.9.2016
pT2a, pN0, PN1, L0, R0, GS 4+3

21.09.2016-0,137
05.10.2016-0,022
02.11.2016-0,009
30.11.2016-0,007
01.03.2017-0,005
06.09.2017-0,008
06.12.2017-0,014
07.03.2018-0,013
06.06.2018-0,016
19.09.2018-0,021
09.01.2019-0,031
10.04.2019-0,033
10.07.2019-0,063
09.10.2019-0,063
08.01.2020-0,084
08.04.2020-0,112
Indikace k SRT

• K pooperačnímu monitorování PSA používejte test s citlivostí do 0.01 ng/ml (dříve nazývaný „ultrasenzitivní“), který je již běžně dostupný ve většině laboratoří
• Při takto detailním sledování je v popisovaném případě zřejmý graduální nárůst PSA s Doubling-time ˂ 1 rok, což společně s ISUP 4 řadí dle současné klasifikace EAU pacienta do skupiny „High-Risk BCR“
• Čím dříve indikujete „High-Risk BCR“ pacienta k salvage radioterapii, tím lepší efekt léčby můžete očekávat! Bylo prokázáno, že účinnost salvage radioterapie klesá, pokud je aplikována u pacientů s PSA nad 0,5 ng/ml (doporučení EAU). V naší vlastní studii (Ces Urol 2012, 16(2):92-100) jsme demonstrovali, že aplikace radioterapie při hodnotách PSA do 0,2 ng/ml měla 95% šanci na dlouhodobý úspěch, zatímco hodnoty PSA 0,2-0,3 ng/ml jen 55% šanci.

Ladislav Jarolím

U 52-letého pacienta s PSA 7.9 ng/ml, který se s ničím neléčí, je sexuálně aktivní, kontinentní a dobře spolupracující, byl při biopsii prostaty identifikován adenokarcinom ISUP grade 1 ve 4 ze 14 vzorků, kdy nádor postihoval až 60% bioptické tkáně. Bude u takového pacienta možné zvolit aktivní sledování jako adekvátní postup?

• Zmíněný pacient splňuje kritéria zařazení do aktivního sledování (AS) na základě mezinárodního konsensu  DETECTIVE Study Eur Urol 2019.
• Pro zařazení pacienta do AS je třeba splnit několik podmínek:
  • Předpokládaná délka života >10 let 
  • ISUP grade 1, klinicky <T2a, PSA <10 ng/ml (popř. PSA denzita <0.15 ng/ml/cm3)
  • Nově zde již nebereme ohled na množství pozitivních vzorků při biopsii ani procentuální zastižení nádoru ve vzorku 
  • ISUP grade 2, klinicky <T2a, PSA <10 ng/ml a nízký počet pozitivních vzorků
• Neměli bychom zařadit pacienty:
  • ISUP grade 3 a více
  • Pokud je v bioptickém vzorku převládající duktální karcinom, sarkomatoidní karcinom, malobuněčný karcinom nebo přítomnost extraprostatického šíření či lymfangioinvaze

Ondřej Příman